ANÁLISIS 3 : SUBGRUPO 3 - EFICACIA DE MEDICAMENTOS ANTIMALÁRICOS

SUBGRUPO 3:

DERLY MORENO

LUISA NIÑO

LIZZETH CALDERÓN

KELLY CAMPO

 

ANÁLISIS 3

 

ARTÍCULO: EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIMALÁRICOS EN TARAPACÁ, AMAZONAS COLOMBIANO

 

METODOLOGIA UTILIZADA EN EL ARTICULO CIENTIFICO ESCOGIDO

           

La cloroquina sigue siendo utilizada en Colombia para el tratamiento de la

Malaria por P. vivax, lo cual hace necesario plantear estudios que permitan vigilar su eficacia aplicando protocolos recientemente estandarizados. El presente estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia de los medicamentos antimaláricos recomendados por el Ministerio de la Protección Social en el Amazonas colombiano tanto para P. falciparum como para P. vivax, con el fin de

Contribuir al establecimiento de políticas de medicamentos adecuadas como estrategia de control de malaria en esta región de frontera.

 

TIPO DE ESTUDIO

 

La selección de los esquemas de tratamiento para malaria en Colombia se ha basado principalmente en estudios realizados en Antioquia y en la costa Pacífica, pero se desconoce la eficacia de los antimaláricos en la Orinoquia y Amazonia colombianas. Evaluar la eficacia terapéutica de tres monoterapias: amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina para el tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum y de cloroquina para el tratamiento de malaria por Plasmodium vivax en Tarapacá, departamento del Amazonas. Suministro de tratamiento supervisado y seguimiento clínico y parasitológico durante 28 días según protocolos estandarizados de sujetos con infección única por P. falciparum o P. vivax.

 

AREA DE ESTUDIO

 

El estudio se llevó a cabo entre julio del 2002 y octubre del 2003, en el municipio de Tarapacá, Amazonas, en la frontera con Brasil y Perú, al cual se accede por vía fluvial y aérea. Tarapacá cuenta con 2.088 habitantes, en su mayoría colonos que se dedican especialmente a la explotación de la madera y al comercio; el 40% de ellos vive en el área urbana (Secretaría de Salud del Amazonas). La transmisión de malaria ocurre tanto en el área urbana como en la rural durante todo el año, con un pico de transmisión entre los meses de junio y septiembre. En el 2001 se reportaron 325 casos de malaria confirmados microscópicamente, de los cuales el 34% se debió a infección por P. falciparum (Informe técnico del Programa de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Secretaría Departamental de Salud del Amazonas). Esto corresponde a un índice parasitario anual de 155,6/1.000 habitantes/año.

 

RECOLECCION DE LA INFORMACION

 

El estudio incluyó sujetos con infección por P. falciparum o P. vivax que cumplían con los siguientes criterios: edad entre 6 meses y 65 años; infección única por P. falciparum o P. vivax; recuento de parasitemia mayor de 250 y menor de 50.000 formas asexuales/mL; disponibilidad de asistir a los seguimientos durante 28 días; aceptación de participar en el estudio con consentimiento informado firmado, y no cumplir con ningún criterio de exclusión como embarazo o lactancia (se realizaba prueba de embarazo [Babycheck, Veda Lab, Francia] a mujeres en edad fértil), signos de peligro o de malaria grave, enfermedad crónica subyacente (cardiaca, renal, hepática o malnutrición), antecedente de alergia a los medicamentos en estudio y presencia de enfermedad concomitante que requiriese tratamiento adicional con medicamentos de efecto antimalárico. Los sujetos con malaria por P. falciparum fueron asignados aleatoriamente por bloques permutados usando sobres opacos sellados para recibir monoterapia con amodiaquina en dosis de 25 mg/kg divididas en tres días (10mg/kg los días 0 y 1, y 5mg/kg el día 2), o sulfadoxina/pirimetamina en dosis única de 25mg/kg de sulfadoxina/1,25mg/

kg de pirimetamina. Los sujetos con malaria por P. vivax fueron tratados con cloroquina en dosis de 25mg/kg divididas en tres días (10 mg/kg los días 0 y 1, y 5mg/kg el día 2). La primaquina se administró al final del seguimiento como gametocitocida a los sujetos con malaria por P. falciparum en dosis única de 0,6 mg/kg y como cura radical (tratamiento de hipnozoitos) a los sujetos con P. vivax en dosis de 0,25 mg/kg/día durante 14 días. Se entregaron toldillos impregnados a todos los pacientes el día de la inclusión en el estudio. El tratamiento se administró a todos los pacientes en forma supervisada y se realizó el seguimiento clínico y parasitológico en los días 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28. La respuesta terapéutica se clasificó en los pacientes que completaron el seguimiento utilizando las definiciones descritas en el protocolo estandarizado de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud para la “Evaluación de la eficacia terapéutica de los medicamentos para el tratamiento del paludismo sin complicaciones en las Américas” (15) así, a) fracaso terapéutico precoz: signos de peligro o malaria grave en los días 1, 2 o 3 con parasitemia, parasitemia en el día 2 mayor que en el día 0, parasitemia en el día 3 mayor al 25% de la parasitemia del día 0; b) fracaso terapéutico tardío: signos de peligro o malaria grave después del día 3 con parasitemia, regreso del paciente en día no programado debido al deterioro clínico con parasitemia, o parasitemia en alguno de los días de seguimiento después del día 3; c) respuesta terapéutica adecuada: no cumple con ninguno de los criterios de fracaso precoz o tardío y ausencia de parasitemia después del día 3 y hasta el día 28 de seguimiento. Los casos de infección por P. falciparum clasificados como fracaso terapéutico recibieron quinina en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas durante tres días más 20 mg/kg/día de clindamicina divididos en cuatro dosis durante cinco días. Los casos de P. vivax que presentaron fracaso con cloroquina recibieron amodiaquina más primaquina en las dosis descritas anteriormente. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Humanos del Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM). El cálculo de la parasitemia se realizó multiplicando el número de formas asexuales vistas al contar 200 leucocitos por 30 y asumiendo un recuento normal de leucocitos de 6.000/mL. La gota gruesa se consideró como negativa si no se observaban parásitos en 200 campos microscópicos. Los datos se analizaron por medio de EpiInfo 6.04d (CDC 2001). El tamaño de la muestra se calculó con el método de muestreo de garantía de calidad por doble lote (DLQAS) recomendado para esa fecha en el protocolo estándar de la OPS. La tasa de curación con cualquiera de los esquemas de manejo de malaria por P. falciparum se consideró en el rango de 75 a 90% y para P. vivax entre 90 y 97%. Teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, un poder estadístico de 80% y una estimación de 20% de pérdidas para el seguimiento se requerían 50 pacientes con P. falciparum por grupo de tratamiento y 100 con P. vivax.

 

APECTOS ADMINSTRATIVOS

 

Durante los 15 meses de estudio se evaluaron 93 paciente: 65 con malaria por P. vivax, 26 por P. falciparum y dos con infección mixta (P. falciparum más P. vivax). De los sujetos con infección por una sola especie de Plasmodium, 32 ingresaron al estudio: 22 tenían infección por P. vivax y recibieron tratamiento con cloroquina; 10 tenían infección por P. falciparum y de ellos 8 recibieron tratamiento con sulfadoxina/pirimetamina y dos con amodiaquina. Todos los paciente excepto dos en el grupo P. vivaz que no asistieron al control del día 14, completaron el seguimiento.

 

El suministro de tratamiento supervisado y seguimiento clínico parasitológico duró 28 días según protocolos estandarizados de sujetos con infección única por P. falciparum o P. vivax.

No fue posible completar el tamaño de muestra por disminución marcada en la transmisión. En el grupo de P. falciparum, el tratamiento con amodiaquina fracasó en dos sujetos, se suspendió el grupo de sulfadoxina/pirimetamina por alto número de fracasos terapéuticos (7/8). En el grupo de P. vivax, la mayoría (18/20) presentó respuesta adecuada al tratamiento.

La totalidad del estudio fue financiado por Colciencias.